DECLARAÇÃO DE ÚNICOS HERDEIROS

NOME DA VÍTIMA

DATA DO ACIDENTE

DATA DO ÓBITO

          Declaro(amos),        expressamente         perante        a       SEGURADORA / REGULADORA DE SEGUROS DPVAT CENTAURO VIDA E PREVIDENCIA, que a vítima acima faleceu no  estado civil de ,         deixando o total de filho(s), não deixando outro(s) herdeiro(s) legal(is) além do(s) abaixo mencionado(s), isentando-a, desde já, de qualquer             responsabilização em caso de eventual pedido complementar de indenização do presente Seguro Obrigatório DPVAT, por pessoa diversa da(s) abaixo assinalada(s),
sujeitando-me(nos) a devolução do valor recebido, caso seja constatada declaração inverídica.

Declaro(mos), ainda, que a vítima:

( ) não deixou companheira(o)

() deixou companheira(o) de nome .

Esta declaração é a expressão da verdade, pela qual me (nos) responsabilizo(mos) civil e criminalmente, sob as penas
da Lei, em especial do artigo 299 do Código Penal.

NOME DO BENEFICIÁRIO

QUALIDADE DE (*)

ASSINATURA

1 .

 

2.

 

3 .

 

4 .

 

5 .

 

6 .

 

7 .

 

8 .

 

9 .

 

10.

  

(*) Especificar o grau de parentesco com a vítima ou se tratar-se de cônjuge ou companheira(o)
Testemunha 1:_____________________________________________________________
Testemunha 2:_____________________________________________________________
Local e Data:________________________________________________

Importante: Este documento é ÚNICO, devendo ser preenchido por todos os acima qualificados. Todos os campos são de preenchimento obrigatório e, na ausência de qualquer informação, a Seguradora/Reguladora acima instituída, assim como a Seguradora Líder dos Consórcios do Seguro DPVAT, reserva-se do direito de não aceitar este documento.