AVISO DE SINISTRO D. P. V. A. T.
Na forma do disposto na Resolução nº 01/75 do Conselho Nacional de Seguros Privados e Capitalização - CNSP, levo ao conhecimento desta Companhia a ocorrência do acidente em questão, com o veículo abaixo descrito:
Marca:
Tipo:
Placa nº:
Chassi nº:
Ano:
Cat. Tarifária:
Nome da Vítima:
A Vítima era:
Motorista
Passageiro
Pedestre
O resultado foi:
DAMS
Morte
Invalidez
Hospital onde a vítima foi atendida:
Mantém convênio com o SUS
Sim
Não
Em cumprimento ao item 10 da Resolução nº 01/75 do Conselho Nacional de Seguros Privados e Capitalização, junto ao presente Aviso de Sinistro os seguintes documentos:
Certidão da autoridade policial sobre a ocorrência
DUT nº
RG e CPF do Sinistrado
RG e CPF do(s) Beneficiário(s)
Documentos comprobatórios da qualidade de Beneficiário(s):
Declaramos ter recebido a via original do presente Aviso de Sinistro, com todos os documentos assinalados. Observações:
Reclamante/beneficiário
Nome:
Endereço/Cidade/Cep.:
Email:
Telefone:
Local do Aviso:
Data:
Local do Entrega:
Data:
__________________________________
__________________________________
Beneficiário(a)
CENTAURO VIDA E PREVIDÊNCIA S/A
NOTA: Para cada vítima deverá ser emitido um Aviso de Sinistro, ainda que tenha havido diversas no mesmo acidente, em 2 (duas) vias, permanecendo uma em poder do Beneficiário a título de protocolo de entrega dos documentos.