AUTORIZAÇÃO DE PAGAMENTO CRÉDITO DE INDENIZAÇÃO DE SINISTRO DPVAT
Este formulário deve ser preenchido exclusivamente com dados do/a beneficiário/a da indenização do Seguro DPVAT, nunca com dados de terceiros, ainda que esses sejam procuradores. Recomenda-se o preenchimento em letra de forma e sem rasuras, para evitar atraso no recebimento da indenização no banco.
Nº DO SINISTRO:
Eu, Portador(a) do RG: Nº Expedido por em (data) e CPF: Profissão e renda mensal de R$ , na qualidade de beneficiário(a) do valor referente a indenização/reembolso do seguro obrigatório DPVAT da vítima: autorizo a Seguradora Centauro Vida e Previdência S/A a efetuar o respectivo Pagamento/Crédito, de acordo com a forma indicada:
Dados bancários incompletos ou incorretos impedem os bancos de liberarem o pagamento. Verifique cuidadosamente seus dados antes de preencher os campos e evite rasuras.
1 - CRÉDITO EM CONTA CORRENTE
             Nº BANCO: Nº AGÊNCIA: Nº C/C:
2 - CRÉDITO EM CONTA POUPANÇA DO BANCO BRADESCO
             Nº BANCO: Nº AGÊNCIA: Nº C/P:
3 - CRÉDITO EM CONTA POUPANÇA DO BANCO DO BRASIL
             Nº BANCO: Nº AGÊNCIA: Nº C/P:
4 - CRÉDITO EM CONTA POUPANÇA DO BANCO ITAÚ
             Nº BANCO: Nº AGÊNCIA: Nº C/P:
5 - CRÉDITO EM CONTA POUPANÇA DA CAIXA ECONOMICA FEDERAL
             Nº BANCO: Nº AGÊNCIA: Nº C/P:
- Declaro que a conta acima mencionada é de minha titularidade.
- Uma vez efetuado o Pagamento/Crédito do valor da indenização do sinistro, de acordo com as informações acima descritas, reconheço o recebimento e dou como quitado o valor da referida indenização.
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Local e Data
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Assinatura do Beneficiário
Atenção

- o Seguro DPVAT garante indenização de R$ 13.500,00 em caso de morte (valor que será pago aos legítimos beneficiários, obedecendo a legislação vigente na data do acidente), indenização de até R$ 13.500,00 em caso de invalidez permanente (valor que varia conforme a gravidade das sequelas e de acordo com a tabela de seguro prevista na Lei 6194/740 e reembolso de até R$ 2.700,00 em caso de despesas médico-hospitalares (valor varia conforme o total de despesas comprovadas, tomando por base os limites definidos pelas tabelas autorizadas pela Susep).
- A Circular Susep nº 380/08, que trata da prevenção a lavagem de dinheiro no mercado segurador, determina que todas as Seguradoras são obrigadas a constituir cadastro de todas as pessoas envolvidas no pagamento da indenização. Este cadastro deve conter, alem dos documentos de identificação pessoal, informações acerca da profissão e da faixa de renda mensal.