TERMO DE CONCILIAÇÃO
, portador(a) da carteira de indentidade nº , CPF , residente na , declaro que fui companheiro (a) da vítima , até a data de seu óbito , a qual faleceu no estado civil de casado(a) e separado(a) de fato, com quem: deixei filhos ou não deixei filhos.
De comum acordo com:

, portador(a) da carteira de indentidade nº , CPF , residente na , declaro que fui casado(a) da vítima , a qual faleceu no estado civil de casado(a) e separado(a) de fato, com quem: deixei filhos ou não deixei filhos.
      RESOLVEM, por meio deste instrumento particular, celebrar a presente transação para que a parcela da indenização do Seguro DPVAT que nos é devida pelo falecimento de nosso cônjuge ou companheiro (a), seja dividida em partes iguais entre nós.
      CONCORDAMOS plenamente que, mediante o pagamento da indenização, na forma por nós acordada no presente Termo de Conciliação, damos a mais ampla, geral e irrevogável quitação e nada mais poderemos reclamar em Juízo ou fora dele, com relação a indenização do Seguro DPVAT eu nos era devida pelo falecimento da vitima acima indicada, responsabilizando-nos civil e criminalmente pelas declarações aqui prestadas sob as penas da Lei – artigo 299 do Código Penal.
, de de 20.
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Cônjuge		 __________________________________________
Companheiro (a)