DECLARAÇÃO DE SEPARAÇÃO DE FATO
Eu, , portador(a) da carteira de identidade nº , CPF , residente na , declaro em sã consciência que não mais convivia maritalmente com a vítima , na data de seu falecimento , na condição de cônjuge, estando separada (o) de fato.

        Declaro ainda que a vítima acima mencionada não sim deixou descendentes (filhos naturais ou adotivos) ou ascendentes (pai, mãe, avô, avó), sendo os mesmos no numero total de pessoas, bem como não ( ) sim ( ) deixou companheiro (a).

        Esta declaração é a expressão da verdade, pela qual me responsabilizo civil e criminalmente sob as penas da Lei – artigo 299 do Código Penal.
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Beneficiário