(nome do(s) declarante(s), carteira de identidade nº , CPF n°: , residente (endereço completo), declaro(amos) em sã consciência e para os devidos fins e efeitos, que a vítima faleceu no dia , no estado civil de , deixando como único (s) herdeiro (s): , na qualidade de .

        Ademais, na condição de pai mãe no pleno exercício do poder familiar, me apresento no procedimento administrativo para recebimento da indenização DPVAT como representante legal do(s) menor(es) que figura(m) como beneficiário(s).

        Esta declaração é a expressão da verdade, pela qual me (nos) responsabilizo(amos) civil e criminalmente sob as penas da Lei – artigo 299 do Código Penal.